Selon un rapport, les traitements pour les malades des pays en voie de développement permettraient de conserver le tissu social et économique
L'accès aux médicaments : un enjeu majeur pour les pays pauvres

Catherine Petitnicolas

L'accès aux médicaments antirétroviraux dans les pays en voie de développement est un des sujets récurrents de cette conférence sur le sida qui se tient actuellement à Paris. Pendant des années, certains ont répété que la prévention était le seul salut pour les pays pauvres. Aujourd'hui, tous les arguments scientifiques, économiques et humains plaident pour la prise en charge du sida partout dans le monde, par des médicaments efficaces. «Il est inexact de prétendre que les trithérapies ne sont pas adaptées au contexte africain comme certains ont pu le dire récemment», argumente le professeur Michel Kazatckine, président du congrès et directeur de l'ANRS. «Certes, le problème des résistances aux antirétroviraux existe aussi mais dans des proportions moindres que dans nos pays du Nord. En fait, ce phénomène apparaît quand on laisse s'installer le marché noir des médicaments.» Mais là où les États mettent en place des prises en charge organisées, les résistances primaires sont moindres que dans le Nord, viennent de montrer plusieurs études. Reste que l'immense majorité des malades de la planète n'a toujours pas accès aux antirétroviraux alors que l'infection se propage au rythme effréné de 14 000 nouveaux cas par jour. En Afrique notamment. «C'est un désastre qui prive d'avenir le continent africain», a martelé Nelson Mandela, à Londres, la semaine dernière. «Aujourd'hui, le sida fait davantage de morts en Afrique que le total des victimes des guerres, des famines et des inondations. Il dévaste familles et communautés, submerge et épuise les services de santé, et prive les écoles à la fois de leurs élèves et de leurs enseignants.» Dans un tel contexte, l'urgence d'un accès aux traitements pour les pays du Sud est une nécessité absolue. «D'abord pour des raisons humanitaires car il n'est pas admissible de laisser mourir 36 millions de personnes alors que les médicaments existent, sont de plus en plus faciles à administrer (on est passé de 40 pilules par jour en 1996 à 2 par jour aujourd'hui) et qu'ils sont de moins en moins onéreux grâce aux génériques», plaide le professeur Joep Lange, le président de l'IAS. «Mais c'est aussi pour ne pas obérer le développement économique de ces pays. Et c'est enfin pour des raisons de sécurité car le sida détruit les communautés et menace les fragiles équilibres sociopolitiques de ces populations.» Pourtant, en 2002, seules 250 000 personnes vivant dans les pays du Sud auraient bénéficié des antirétroviraux, dont la moitié au Brésil. Des arguments économiques sont souvent avancés pour s'opposer à un large accès aux médicaments. Mais dans un ouvrage intitulé Economics of Aids and Access to HIV/AIDS Care in Developping Countries. Issues and Challenges (1), 17 équipes de recherches en économie tordent le cou à ce raisonnement. Celui-ci prétend à un mauvais rapport «coût-efficacité» des traitements dans les pays du Sud, à l'inverse de ce qui est admis dans le Nord. «Les économistes s'appuient, pour étayer leurs affirmations dans les pays du Sud, sur des «simulations». Et non pas sur des évaluations réelles des programmes de distribution des soins», regrettent les auteurs de cet ouvrage. Or plusieurs exemples démontrent bien la pertinence au plan économique de l'élargissement de l'accès aux traitements. Ainsi l'exemple du Brésil, premier pays à avoir mis en place dès 1996 un programme de distribution des antirétroviraux, prescrits sous forme de génériques (copies bon marché). Plus de 125 000 patients les reçoivent gratuitement par l'intermédiaire du système de santé publique. La durée de survie moyenne entre 1996 et 2002 est ainsi passée de six mois à cinq ans avec une chute de 80% des infections opportunistes, complications qui font toute la gravité du sida. Les hospitalisations se sont donc fortement réduites et la qualité de vie des malades s'est bien améliorée. «L'épargne à court terme pour le gouvernement s'élève à plus de 1,1 milliard de dollars si l'on ne tient compte que des hospitalisations évitées et à 2 milliards si l'on inclut les soins ambulatoires», a calculé l'équipe de Paulo Teixeira (Brasilia), précisant «1,8 milliard de dollars ont été investis pour mener à bien cette politique». Des programmes de financement des antirétroviraux par les entreprises en Côte d'Ivoire ont, eux aussi, démontré leur pertinence économique à court terme (travaux de l'équipe Serge-Paul Eholié à l'hôpital de Treichville, Abidjan). De 1995 à 1999, avant la mise à disposition des traitements par la Compagnie ivoirienne d'électricité (CIE), le sida était la principale cause de décès des employés. Durant les deux ans d'observation de l'impact de la distribution des antiviraux par la CIE, il y a eu une augmentation des dépistages volontaires, une diminution de près de 60% de la mortalité, de 78% des nouveaux cas de sida, de 81% des hospitalisations liées à l'infection et de 94% de l'absentéisme... En deux ans, une économie substantielle de 558 000 dollars a été réalisée. Des chiffres qui militent en faveur de l'argument «coût-efficacité» en regard des 217 000 dollars investis dans ce programme. «L'accès au traitement, ce n'est pas seulement nécessaire pour des raisons humanitaires, mais c'est aussi un bon argument économique», affirme, études à l'appui, le professeur Jean-Paul Moatti, économiste de la santé et responsable à l'ANRS du programme d'évaluation économique des traitements dans les pays du Sud. «Il est stupide de ne pas le faire. Et l'argument asséné durant des années que ce n'était pas un bon rapport «coût-efficacité» s'avère faux.» Dans les pays du Nord, on estime que si le coût d'une année de vie gagnée est inférieur à deux fois le PNB par tête, c'est très avantageux. Or selon une étude de la Banque mondiale en Inde, une année gagnée coûte moins de 300 dollars par an, soit beaucoup moins que le PNB (produit national brut) du pays. Même constatation pour la prévention materno-foetale : une année gagnée coûte moins de 30 dollars d'investissement. C'est bien la preuve de la pertinence économique à traiter les malades... . Toujours selon les mêmes critères, il faut aussi calculer ce que ces années de vie gagnées rapportent à la société. «On a dit : on perd un point de croissance par an à cause du sida, rappelle le professeur Moatti. Mais on a oublié qu'il fait aussi perdre la force de travail, car il tue des adultes jeunes et laisse des orphelins à qui de moins en moins de personnes pourront transmettre les savoirs. Les effets intergénérationnels auront des effets catastrophiques sur le développement. Avec le risque de diviser par deux le PNB en Côte d'Ivoire ou en Afrique du Sud en l'espace de trois ou quatre générations.» Ce serait alors un désastre économique retentissant. Tous ces éléments apportent des arguments de poids pour favoriser l'accès aux antiviraux dans les pays du Sud. «Si on ne le met pas en place, on risque de détruire des pays entiers», prévient le professeur Benjamin Coriat, économiste à Paris-XIII et chercheur au CNRS. Mais ces médicaments sont couverts par des brevets, de plus en plus léonins depuis les accords de Marrakech adoptés par l'Organisation mondiale du commerce en 1994. Une trithérapie classique, couverte par le droit des brevets, revient de dix à douze mille dollars par an dans nos pays, mais à seulement 350 dollars par an avec les génériques. Or 70% des malades vivent dans des contrées où les revenus ne dépassent pas une petite poignée de dollars par jour. Le Brésil a été le premier pays au monde à démontrer la possibilité de proposer un accès universel et gratuit grâce aux génériques fabriqués par ses laboratoires publics. Mais cela n'a été possible qu'à cause de la faiblesse toute temporaire des Trips, les accords internationaux sur la propriété intellectuelle. «A partir de 2005, la Chine et l'Inde, principaux fabricants des principes actifs permettant au Brésil de fabriquer à bon compte des génériques, devront s'adapter aux Trips, prévient le professeur Coriat. Il y aura alors une menace sur le programme brésilien, entre autres. A moins de pouvoir renégocier à Cancun en septembre prochain l'article 31 F qui, en interdisant toute importation de génériques, n'autorise qu'une production locale», détaille cet économiste pour qui «il est essentiel de faire amender cette clause afin de permettre aux pays non producteurs de pouvoir continuer à les importer à bas prix et traiter leurs très nombreux malades». Le contrôle des prix étant la clé de voûte du système d'accès aux antirétroviraux, l'Onusida, l'Organisation ouest-africaine de la santé, l'ANRS et l'Association des centrales d'achat de médicaments «essentiels» ont décidé de mettre en place un Observatoire des prix des médicaments. Afin de pouvoir diffuser en temps réel toutes les informations concernant les achats effectués par chacun des pays. Véritable instrument politique, cet observatoire devrait faciliter les négociations avec les laboratoires pharmaceutiques ou ceux fabriquant les génériques. Et devrait permettre de diminuer les énormes distorsions de prix d'un pays du Sud à l'autre. Pour, espérons-le, le plus grand bien des malades. (1) Ce document de 500 pages est publié et édité par l'ANRS à l'occasion de cette conférence internationale.

Catherine Petitnicolas,2003