Peut-on remédier, sans bourse délier, à l’appropriation des scientifiques originaires des pays à faible revenu par les pays riches, alors même que les migrations scientifiques internationales sont appelées à croître (11) ? Plusieurs solutions peuvent être envisagées.

La première, déjà ancienne, a été reprise récemment (12). Elle consiste en une compensation versée par les pays d’accueil aux pays qui ont assuré la formation. Toutefois, cette proposition est d’application aléatoire en l’absence d’une législation internationale contraignante. Les pays d’origine peuvent aussi rendre l’émigration plus difficile, ou la différer, en instaurant des services obligatoires avant l’obtention du diplôme, et les pays d’accueil en se montrant plus exigeants sur les qualifications professionnelles. Cependant, proscrire l’émigration ne prévient pas la dégradation des soins, et les décisions des Etats n’affectent guère la réalité migratoire.

La seconde solution revêt une portée plus étendue : elle porte sur la revalorisation culturelle et sociale de la fonction de soignant. En effet, la profession médicale peine à répondre effectivement aux besoins des populations du Sud parce qu’elle a été formée selon le modèle universaliste d’une médecine curative et scientifique qui, jusqu’à il y a peu, considérait l’enseignement de santé publique comme marginal. Par conséquent, pour doter les professionnels des outils intellectuels et pratiques leur permettant de s’identifier à l’essor de leur pays, une rupture quasi idéologique avec les programmes d’études légués par l’Occident s’avère nécessaire (13).

Une telle réforme donne la priorité à la préservation de la santé sur le traitement de la maladie, revendique une attention portée à la communauté plutôt qu’à l’individu, prescrit un travail en équipe, sur un mode multidisciplinaire, pour concilier les activités curatives et de prévention. Enfin, elle exige de ne plus considérer l’hôpital - qui ne bénéficie qu’à une minorité - comme l’unique lieu des soins médicaux de qualité. Ce changement astreint les autorités et le personnel sanitaire à rendre compte de leurs actions à la société et non plus aux seuls bailleurs de fonds internationaux.

Cependant, le passage d’une médecine universaliste à une médecine acculturée, empreinte de particularismes régionaux et valorisant les ressources des pays du Sud, risque de consacrer l’existence d’une médecine de riches et d’une médecine de pauvres. En outre, même si l’émigration devenait plus problématique en raison de la non-équivalence des qualifications professionnelles, cette réforme réduirait-elle l’exode des sujets les plus brillants, tels que les diplômés du All India Institute of Medical Sciences, dont 75 % poursuivent des études de troisième cycle en Occident (14) ? Et les médecins restés au pays ne risqueraient-ils pas de ne plus être tenus pour égaux par leurs collègues occidentaux et de voir leurs travaux scientifiques ignorés par la communauté internationale ?
Des réseaux de formation
Les pays du Sud ne formant pas un ensemble homogène, les stratégies et les modalités de coopération devront prendre en compte la diversité de leurs situations et des enjeux à court ou à long terme. Ainsi, certains pays (Cuba, l’Egypte, l’Espagne, l’Italie, Israël, les Philippines) forment plus de médecins qu’ils ne peuvent en embaucher. D’autres, comme les Etats-Unis, le Canada et le Royaume-Uni, en forment un nombre insuffisant pour respecter le ratio médecin/habitants retenu comme satisfaisant. La solution à l’émigration des professionnels de santé ne réside donc pas dans une limitation de la mobilité individuelle.

Une troisième solution semble ouvrir des perspectives plus appropriées : rechercher les moyens incitant les personnels qualifiés à rester ou à se réinsérer dans leur pays d’origine, à corriger l’iniquité dans l’accès aux soins ainsi qu’à valoriser les investissements effectués dans l’éducation et la santé. L’avènement des nouvelles technologies de l’information et de la communication, notamment, offre de multiples possibilités, comme la création d’ateliers de formation à distance et la constitution de réseaux interactifs.

Les premiers sont des campus virtuels qui associent une université du Sud à un centre européen ou nord-américain prenant en charge l’actualisation des programmes ; ils affranchissent leurs usagers de l’inaccessibilité aux bibliothèques spécialisées. Les seconds regroupent des expatriés et les connectent à leurs collègues restés au pays. Ces réseaux constituent une nouvelle forme de diaspora intellectuelle et scientifique dont les buts sont de susciter des collaborations Nord-Sud, la mise en valeur sur la scène internationale des activités des confrères et la recherche des voies d’un retour temporaire ou, mieux, permanent.

On recense déjà plus de quarante réseaux-diaspora implantés dans trente pays ; ils comptent entre quelques dizaines et plusieurs centaines de membres (15). En rétablissant des liens avec leur communauté nationale, tout en restant à l’étranger, les expatriés sont à même de contribuer au développement de leur pays d’origine. Cette politique de motivation au retour fait l’objet du programme Tokten (Transfer of knowledge through expatriate nationals), financé par le PNUD et l’Organisation internationale pour les migrations. Cependant, dans le domaine des sciences de la santé, son efficacité reste limitée.

En effet, effectuer des projections sur les besoins en ressources humaines en fonction d’une croissance démographique et économique malaisée à déterminer constitue une tâche épineuse. De plus, l’exode de compétences n’est pas un phénomène uniforme relevant d’une politique unique sur l’ensemble du globe. Il nécessite des approches tenant compte des particularismes humains, culturels et sociaux des pays d’émigration comme des pays d’accueil. Le sort du capital humain destiné à la santé ne peut être réglementé ni par les directives du commerce mondial édictées par les pays riches et l’OMC ni par des lois promulguées séparément par des pays pauvres.

Il est urgent que l’OMS s’acquitte de son mandat qui est de définir un ordre sanitaire global fondé sur les valeurs de solidarité et d’éthique. L’organisation pourrait, notamment, prendre l’initiative d’un débat sur l’avenir du « commerce des services publics » incluant l’ensemble des agences de l’ONU, les grands organismes économiques et financiers internationaux ainsi que des experts en droit international. L’objectif final serait l’élaboration d’une convention sur le recrutement international. Ce traité préciserait les conditions dans lesquelles les pays industrialisés sont autorisés à embaucher des personnels de santé en provenance des pays qui en manquent eux-mêmes (16). Il compléterait ainsi les accords internationaux concernant les qualifications professionnelles et concrétiserait le droit à la santé reconnu par la Déclaration universelle des droits de l’homme.

DOMINIQUE FROMMEL.